• Стоматологическая Карта Пациента Образец
• Карта Пациента Образец
• Индивидуальная Регистрационная Карта Пациента Образец

Из статьи Вы узнаете:. Изменения формы медицинской карты амбулаторного больного Порядок ведения меддокументации определен в приказе МЗ РФ №384н от г. Особенно важны Приложения 1 и 2, утвердившие учетную форму №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» и порядок ее ведения.

Порядок ведения и оформления медицинской амбулаторной карты больного Новая форма медкарты амбулаторного пациента отличается большей детализацией и требует сбора дополнительных данных о состоянии здоровья пациента. Заполнение амбулаторной карты пациента осуществляется на всех лиц, явившихся на первичный прием специалиста лечебного учреждения. Записи в нее вносят все врачи, консультировавшие человека.

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____. Дата рождения (указать дату рождения пациента). Место жительства: (указать адрес. МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ N ______. Дата заполнения.

Медучреждения фтизиатрического, онкологического, дерматологического, стоматологического, психиатрического и наркологического профилей имеют свои отдельные учетные формы, поэтому на них форма 025/у не заводится. ►Дополнительно читайте об ответственности за подделку медицинских документов:. происходит в регистратуре поликлиники. Она заводится в регистратуре учреждения на всех больных, впервые обратившихся за помощью. Титульный лист амбулаторной медицинской карты включает в себя:. полное название лечебного учреждения;.

код ОГРН;. индивидуальный номер формы 025/у. Все амбулаторные карты хранятся в регистратуре поликлиники и группируются по территориально-участковому принципу. Карты граждан, которые могут получать определенные социальные услуги, маркируются буквой «Л» рядом с номером карты. В медицинской карте (форма 025/у) фиксируется характер течения болезни пациента, а также все выполненные лечебно-диагностические процедуры в определенной последовательности. Также в нее вносится каждый последующий визит больного на прием в клинику.

Все ведутся на русском языке. Они должны быть аккуратными, исправления не допускаются. Если врачу необходимо что-либо исправить, он должен заверить исправление своей подписью. Возможна запись назначенных медикаментов латиницей. Пункты 2-6 амбулаторной карты заполняются на основании данных, взятых из паспорта гражданина. Пункт 12 амбулаторной карты, в котором указывается диагноз-основание для установления диспансерного наблюдения (по МКБ-10), вызывает массу сложностей и вопросов у медработников. Особого внимания, требуют больные, посещающие нескольких врачей по поводу одной и той же болезни (например, по поводу сахарного диабета у врача общей практики и эндокринолога).

Каждое из них пишется единожды врачом, который первым поставил больного на учет. Если пациент наблюдается в поликлинике по причине нескольких патологий, не связанных между собой, у одного или нескольких узких специалистов, то в 12 пункте указывается название каждой из них. Со слов пациента заполняются такие пункты карты амбулаторного больного, как:. Образование (п.14):.

Занятость (п. 15):. находится на армейской службе;. пенсионер;.

студент;. не работает;. прочее.

место работы и должность (п. Пункты 24-25 определяют врачей-специалистов – соответствующие строки заполняются при первом осмотре больного и при его динамическом наблюдении. Записи специалистов должна содержать следующую информацию:. дата осмотра;. место осмотра;. специальность врача;. жалобы пациента;.

Стоматологическая Карта Пациента Образец

история заболевания;. сведения об образе жизни;. объективные данные;. основной и сопутствующий диагнозы;. осложнения;.

при травмах, отравлениях – внешняя причина патологического состояния;. группа здоровья;.

необходимость диспансерного наблюдения;. врачебные назначения (включая диагностические процедуры и консультации);.

назначенная терапия;. номер больничного листа, сроки выдачи;.

выданные справки и рецепты. Помимо этого, на первичном приеме в амбулаторной карте пациента отражается добровольное информированное согласие на вмешательство или отказ от него. Пункт 26 формы №025/у - выписной эпикриз. Он заполняется при направлении пациента на КЭК или при более 14 дней, подписывается лечащим врачом и включает в себя сведения о пациенте, его состоянии в динамике в течение определенного периода времени по итогам проведенного обследования и терапии. Однако стоит отметить то, что в Порядке заполнения медицинской амбулаторной карты больного отсутствуют пояснения, касающиеся того, в каких случаях необходимо заполнять выписной эпикриз.

Здесь возможны два варианта – либо при направлении на КЭК, либо при оформлении временной нетрудоспособности более 14 дней. Это вопрос должен решаться на уровне главного врача медицинской организации. Пункт 27 медкарты амбулаторного больного содержит информацию о консультациях зав. Однако и здесь возникает вопрос – с какой периодичностью зав. Отделением должен проводит плановые консультации пациентов, находящихся на амбулаторном лечении? В приказах и постановлениях Минздрава ответа на него нет, поэтому этот вопрос, также, как и предыдущий, регулируется внутренними документами учреждения. Пункт 29 «Заключение врачебной комиссии» требует особого внимания – он напоминает медработникам о том, что существуют ряд вопросов, связанных с оказанием медпомощи, рассмотрение которых входит в компетенцию.

Кроме того, он определяет форму записи ее решения в меддокументации. Пункт 35 амбулаторной карты пациента – эпикриз. Он оформляется в следующих случаях:. Выбытие в местность, обсуживающуюся другим лечебным учреждением.

Летальный исход. В первом случае эпикриз выдается лично пациенту или направляется в клинику, в которой он будет наблюдаться. Во втором случае этот документ носит посмертный характер, в него заносятся все болезни, травмы, вмешательства, окончательный посмертный диагноз (разбитый на разделы). Помимо этого, указывается серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти с описанием всех указанных в нем причин летального исхода.

Карта Пациента Образец

После смерти пациента карта амбулаторного пациента (форма 025/у) изымается из регистратуры и передается в архив, где хранится в течение 25 лет. Критерии качества заполнения амбулаторной карты Индивидуальная медицинская карта пациента соответствует критериям качества, если в ней заполнены все разделы и есть согласие больного на лечение либо отказ от него. Заполнения включают в себя:. Оформление записей с обоснованием клинического диагноза данными опроса больного и диагностических исследований. Наличие данных об осмотрах и консультациях зав. Наличие решения врачебного консилиума, комиссии и др. Сведения, которые должна содержать карта амбулаторного больного Информация, которая должна присутствовать в медицинской карте амбулаторного больного, представлена в таблице ниже: Распространенные дефекты при заполнении формы 025/у К основным нарушениям, допущенным при заполнении медицинской амбулаторной карты, относятся:.

Индивидуальная Регистрационная Карта Пациента Образец

отсутствие письменного согласия больного на лечение или (санкция – уменьшение оплаты лечения на 10% от установленного тарифа);. исправления, дописки, вклейки, переписанная заново история болезни (санкция – уменьшение размера оплаты лечения на 90% от установленного тарифа). © 2006–2018 ООО «МЦФЭР», медиагруппа «Актион-МЦФЭР» Журнал «Здравоохранение» – практический журнал для главного врача.

Все права защищены. Полное или частичное копирование любых материалов сайта возможно только с письменного разрешения редакции журнала «Здравоохранение». Нарушение авторских прав влечет за собой ответственность в соответствии с законодательством РФ. Зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-64203.